顾昕：社会医疗保险和全民公费医疗——医疗保障制度的国际比较
文 | 顾昕 浙江大学公共管理学院教授、博士生导师
来源 | 《行政管理改革》2017年第12期
编辑 | 行政管理改革 图片来源于网络 转载请注明出处
摘要
在大多数国家，医疗保障体系的发展是从社会医疗保险的设立起步。社会医疗保险是一种多元付费者体系，其内在固有的缺陷是碎片化，既有失公平，也有损效率。去碎片化的途径一是通过政府强化给付结构的管制，为所有参保者提供一个平等的基本医疗服务保障；二是推动从社会医疗保险向全民公费医疗，即单一付费者体系的转型。一些经济发达国家和转型国家走上了第一条道路，也有不少发达国家和发展中国家走上了第二条道路。全民公费医疗在发展中国家由于政府投入不足和治理能力孱弱而无法满足民众对基本医疗服务保障的需求。发展中国家医保的去碎片化，依然任重道远。
建设一个覆盖全民、运转良好的医疗保障体系，对于中国经济发展模式的转型和社会保障事业的发展至关重要。当今中国，以城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）为支柱的基本医疗保障体系已经建立起来，并且自2011年就实现了全民覆盖（以下简称全民医保）。
全民医保的实现固然是一个伟大的成就，但由于在组织和制度上存在着碎片化问题，中国医保体系呈现制度失调和运转不良的状态。医保碎片化既有失公平，也有损效率。许多老大难问题，迟迟难以解决。应对碎片化的措施，既缺乏纵向的一致性，也缺乏横向的协调性，导致碎片化问题非但没有缓解，反而愈加深重。零零碎碎的制度微调已经无济于事。中国医保体系亟待从碎片化到一体化的系统性改革。
建立个人缴费水平统一、政府补贴水平统一、给付结构统一的准全民公费医疗或全民健康保险制度，是一个合意且可行的社会政策选择。本文将从国际比较的视角，对社会医疗保险、全民健康保险和全民公费医疗进行制度与绩效的比较，为中国医保的去碎片化改革提供国际借镜。
一、世界各国医疗保障体系的主要制度
医疗保障体系的发展与改革，属于医疗需求侧的制度建设。在世界各国，医疗保障体系有两大主流制度，即社会医疗保险（Social Health Insurance, SHI）和全民公费医疗（National Health Service, NHS）。在社会医疗保险和全民公费医疗之间，还有一种医疗保障体系，通称为全民健康保险（National Health Insurance, NHI）。全民公费医疗和全民健康保险的制度结构，大同小异，仅在筹资机制上小有差别，即前者的筹资基于一般税收，而后者的筹资基于医保缴费。面向个人征收的法定医保缴费，也可被理解为一种专项税收，因此全民健康保险与全民公费医疗都被视为以税收为基础的医保体系。
在实施全民健康保险的某些国家，如加拿大和澳大利亚，医保筹资的主要来源是一定比例的个人收入所得税。从筹资角度来看，加拿大、澳大利亚与英国的唯一差别，在于前两个国家的医保筹资基于事先确定下来的特定税收，后一个国家的医保筹资基于年度一般公共预算。有些国家的医保体系，如冰岛，主要筹资来源是政府福利部门的预算，其制度架构本质上属于全民公费医疗。在给付层面，全民健康保险和全民公费医疗没有制度上的差别，民众就医时有一定的自付，但自付比一般都很低。在这个意义上，本文把全民健康保险视为准全民公费医疗，这种做法并不脱离国际惯例。全民公费医疗和全民健康保险也常被视为同一种医疗保险体制。
在国际文献中，社会医疗保险被称为“德国模式”，其筹资来自参保者及其雇主的联合缴费，其特点是医保机构众多，属于“多元付费者体系”的一种。全民公费医疗和全民健康保险的共同特征，是在一个特定区域（国家或地区）只有一家医保机构为参保者提供服务，因此被称为“单一付费者体系”。全民公费医疗由英国首创，被称为“英国模式”；全民健康保险模式由加拿大首创，通称为“加拿大模式”。加拿大模式的医保体系在一些国家和地区实行，包括澳大利亚、韩国和中国台湾。在台湾的中文文献中，称之为全民健保。
除了少数国家，如美国、瑞士、南非、智利等，其医保体系以私立医疗保险或私立健康保险为主之外，世界上大多数国家和地区均在社会医疗保险、全民公费医疗和全民健康保险之间进行选择，以作为其医疗保障制度的主干。本文以发达国家和发展中国家为两个板块，分别考察分析医疗保障体系的制度选择。
二、社会医疗保险和全民公费医疗:发达国家的制度选择
作为发达国家的样本，本文选取经济合作与发展组织（OECD）的34个成员国为代表进行考察。以私立健康保险为主导建立医保体系的OECD国家有两个半，即瑞士和美国，以及智利。瑞士通过颁布强制性全民参保的法令，自1996年实现了全民医保。全民医保的目标在美国至今也没有达成，致力于实现这一目标的奥巴马医改依然处在艰难实施的过程之中，在特朗普执政后有遭到彻底废除之虞。
除了美国之外，所有OECD成员国都实现了全民医保的目标。瑞士和智利较为特殊。瑞士的全民医保体系以私立健康保险为主干；智利医保体系具有混合性，既有私立健康保险，也有社会医疗保险，一部分人群享有公费医疗或公共健康保险。
除瑞士和智利以外，以社会医疗保险为主导建立全民医保体系的国家有15个，以全民公费医疗为主导的国家有12个，另有4个国家的医保体系以全民健康保险（即准全民公费医疗）为主导。如果把全民健康保险视为准全民公费医疗，社会医疗保险与全民公费医疗的制度竞争，从国家数量来看，基本是平分秋色，后者稍占上风（即15对16）。
从历史的视角来看，社会医疗保险的建立早于全民公费医疗或全民健康保险，后两者基本上是在社会医疗保险的基础上建立的。早在1883年，铁血宰相俾斯麦在德意志帝国建立了社会医疗保险制度，随后这一制度以各种不同的方式被引入其他国家。无论是绝大多数发达国家还是一些发展中国家，社会医疗保险都是首先在正式就业部门推出，之后再逐渐拓展到其他人群。到20世纪末，全世界有27个国家通过社会医疗保险实现了全民医保，而这些国家的社会医疗保险从部分覆盖到全民覆盖所经历的时间，从德国的127年到韩国的26年，大有不同。有些国家（如韩国）进一步将社会医疗保险整合为全民健康保险，另外一些国家（如德国、法国、比利时和荷兰等西欧国家）则始终维持着社会医疗保险为主的医保体系。
全民公费医疗在第二次世界大战期间酝酿于战火纷飞的英国，战后的1948年正式建立，成为社会医疗保险之外的一种替代性制度选择。在17个建立全民公费医疗或准全民公费医疗的OECD国家中，只有英国和新西兰是在医保体系建设的初始阶段，即在20世纪40年代，选择了全民公费医疗，其他15个国家是在20世纪70年代、80年代和21世纪10年代这三个时期才建立全民公费医疗（或准全民公费医疗）。在此之前，这些国家的医保体系以社会医疗保险为主干，随着社会、经济和政治条件的变化，这些国家陆续实现了从社会医疗保险到全民公费医疗（或准全民公费医疗）的医保转型。其共同特点如下：
一是意识形态因素。社会民主主义意识形态在福利体制中的体现是非商品化程度较高，即包括医疗保险在内的社会福利成为一种普惠性的社会权利，人人享有，与就业状况或劳动力市场的参与脱钩。
二是制度的整合性。筹资的游戏规则适用于所有人，医疗保险的给付结构也是整齐划一的，这是单一付费者体系内在固有的特征。社会医疗保险则不同，由于是多元付费者体系，无论是筹资规则还是给付结构，不同的医保机构都有可能不同，导致不同的参保者在医疗保险上的付出和收益大不相同，从而导致医保体系呈现碎片化。
面对碎片化的挑战，有两种应对之策。一种是对社会医疗保险进行制度调整，即由政府针对缴费和给付设定统一的游戏规则，让参保者至少就最低的医疗保障而言，缴费水平一致，给付结构划一。在此基础上，多元的医保机构可以设立附加的规则，为医疗保障需求不同的参保者人群设定额外的缴费和给付规则。这种改革路径，既能促进社会医疗保险的整合性，又能维持医保机构的多样性，从而在医疗保障体系中维持一定的竞争，促使医保机构改善其服务。另一种是推进医保体系从社会医疗保险向准全民公费医疗甚至全民公费医疗转型，从而实现从多元付费者体系向单一付费者体系的转型，既实现了去碎片化，也实现了普惠化。在OECD成员国当中，坚持以社会医疗保险为主干建立医保体系的15个国家，选择了第一种路径，其他国家则选择了第二种路径。
从经济发展水平来看，墨西哥处于从发展中国家向发达国家的过渡阶段。在OECD成员国中，在社会保障体制上墨西哥是与中国最具有可比性的国家。在2004年以前，墨西哥的社会保障体系建立在就业的基础之上，其医疗保障体系以社会医疗保险为制度主干。进入21世纪，墨西哥政府致力于将民众的健康纳入社会保护体系之中。2004年，面向未纳入社会医疗保险的民众，墨西哥政府设立了大众健康保险，筹资来源包括参保家庭定额年缴费和政府补贴（由联邦和州政府两级分担），人口最贫困的20%家庭免缴费。这同我国在2003—2007年间新农合与城镇居民医疗保险的设立与发展相类似。
随着大众健康保险覆盖面的拓展，墨西哥于2012年进一步转型，实现了全民健康保险。这一过程意味着医疗保障在墨西哥从就业福利转型为公民权利，成为社会保护体系的内在组成部分。所有民众均能根据需要接受基本的医疗服务，费用主要来自于两级政府的财政预算。民众仍需要缴费，但缴费规则不再如以往的社会医疗保险那样基于工资税，而是基于特定的医保缴费，民众缴费在医保筹资上已经无足轻重。即类似于中国城镇职工医保的旧医保制度在墨西哥逐渐消亡，医保体系与就业状况彻底脱钩。
三是制度变革的路径依赖性。从社会医疗保险向全民公费医疗的转型一旦推动并初步成型，就几乎不大可能逆转，最终只能沿着新制度框架不断演变并加以完善。这一转型意味着医保成为全民共享的一种普惠性社会福利，而普惠性福利的削减一般都会遭到民众的强烈反弹，遑论全盘取消。即便出现经济波动甚至面临经济危机导致政府采取财政紧缩措施，例如在希腊，全民公费医疗制度都能屹立不倒，尽管其保障水平有一定的下降。
三、全民公费医疗与社会医疗保险的绩效比较
对于全民公费医疗和社会医疗保险的优劣，国际学界曾开展过一定的比较研究，基本结论是，如果制度设计合理且治理水平较高，两者的绩效不分上下。如果制度有缺陷，且治理水平有高低，两种制度本身固有的缺陷会放大。两者的利弊比较，取得共识的结论如下。
第一，如果一般税收呈现累进性，全民公费医疗也就具有累进性，显示出更高的筹资公平性，而基于工资缴费的社会医疗保险多呈现筹资累退性。这两者的对比程度取决于全民公费医疗中税收筹资和社会医疗保险中保费筹资的制度细节，尤其是后者。
在德国和荷兰，社会医疗保险缴费基数是就业者的薪酬，但并非全部薪酬都作为缴费基数，而是设有最高额度限制；高薪人士还有权离开社会医疗保险体系去购买私立医疗保险。这就意味着高薪人士参加社会医疗保险的缴费水平与其收入水平之比，平均而言，要高于低薪人士，这就导致社会医疗保险的筹资机制呈现累退性。但在法国，所有就业者都必须参加社会医疗保险，且不对缴费基数设定最高工资限制。这样，法国社会医疗保险的累退性程度要弱于德国和荷兰。在中国，城镇职工医保的缴费基数仅为基本工资而不是全部薪酬，这意味着低收入工薪阶层的医保缴费相对较多，此外还有不少雇主（缴费单位）故意压低高薪雇员的社保缴费基数以减轻自己的社保缴费负担，使得中国城镇职工医保的筹资呈现一定的累退性。
第二，全民公费医疗的财务可靠性不及社会医疗保险。全民公费医疗的筹资基于一般税收，这样医疗筹资的水平取决于年度政府财政预算安排，而预算编制受到诸多政治经济社会因素的制约，在很多情况下透明度和稳定性相对较弱，医疗开支被挤占的情形并不罕见。
在医疗费用不断上涨的情况下，全民公费医疗国家医疗保障支出的稳定性普遍不足。这一点对于英国相较于德国这样的发达国家来说尤为真切，由于英国公共医疗卫生支出占GDP的比重始终低于德国，就使得英国全民公费医疗在许多方面的绩效不如德国社会医疗保险。由于全民公费医疗的运作在财务上完全依赖于公共财政支出，政府投入水平的高低对于其运行绩效有着决定性的影响。如果政府投入不足，全民公费医疗便有可能既没有效率，也不能带来公平。在发展中国家，许多采纳英国式全民公费医疗的，如印度，医疗领域中的政府财政投入长期不足，导致其公立医疗服务体系能力孱弱，不足以支撑全民公费医疗的良好运转。
相比而言，全民健康保险的筹资基于专项税收，其筹资透明性、稳定性和制度化程度高于基于一般税收的全民公费医疗。这也是全民健康保险作为一种准全民公费医疗制度在全民公费医疗制度成熟之后有所创新之处，而这一制度1984年在加拿大和澳大利亚创立之后，也为韩国、墨西哥等国所采纳，而智利则是2004—2005年间在其既有的私立医疗保险、社会医疗保险、公费医疗体系之外，引入了全民健康保险的制度要素。
社会医疗保险的筹资基于专项缴费（亦可理解为工资税），其筹资水平与薪酬收入增长挂钩，且其筹资所得全部用于医疗保障，筹资水平与支出水平的关联相对清晰。无论被视为征税还是缴费，只要筹资与支出建立真正的联系，都会使整个医疗保障体系更加透明，也更容易得到公众的支持。
在OECD国家中，经济发展水平相似的情况下，全民公费医疗国家的卫生总费用占GDP的比重普遍低于社会医疗保险国家。全民健保国家只有4个，而且其经济发展水平相差较大，其中经济发展水平最高的国家加拿大在卫生总费用上的支出表现强于其他可比的全民公费医疗国家。
第三，社会医疗保险的良好运转高度依赖于正式的就业体系，而雇员与雇主的联合缴费不仅要负担雇员本身的医疗保障，还要负担雇员家属以及社会弱势人群的医疗保障。社会医疗保险会给就业体系或劳动力市场带来沉重的压力，因此比较适合于正式就业占据主导且劳动生产率较高的发达工业化国家，例如德国、法国、荷兰和日本等。对于工业化程度偏低或非正式经济部门比重较高的国家和地区来说，基于税收的全民公费医疗或全民健康保险更有可能运行良好。这也是相当一部分OECD国家将社会医疗保险为主的医疗保障体系转型为全民公费医疗或全民健康保险的部分原因所在。
就业正式性对社会保障体系的影响，在今天更是一项重要的公共政策关切。在当今世界，非全职工作、多职工作、非正式就业早已成为工作与就业的新常态，这一点在发达工业化国家也是如此，而社会医疗保险乃至更广泛的社会保障体系如何在非正式经济的基础上巩固与发展，是一个全球性的公共管理挑战。只有少数国家成功地迎接了这一挑战。荷兰成功地将兼职工作与多职工作纳入福利国家的种种制度安排之中，被称为就业促进和福利改革领域中的“荷兰奇迹”。荷兰模式还将进一步向其他欧洲国家扩散，在诸多国家一方面造就了就业促进的新常态，另一方面也巩固了包括医疗保障在内的福利国家制度。
第四，作为多元付费者体系，社会医疗保险容易出现碎片化的问题，即对于民众而言，缴费规则不一，给付结构各异。碎片化不仅有损公平，而且还会引发制度运行不协调的问题，效率不彰。民众还会因所参加的医保有所不同而出现身份不同的现象，当他们身份转换甚至工作与生活的地点变化时，都需要采取行动转换身份才能让医保关系延续下来。这些问题在全民公费医疗和全民健康保险体系中根本不会存在。
四、发展中国家的医疗保险：在社会保险、健康保险和公费医疗之间徘徊
在发展中国家，由于政府财政能力偏低，导致卫生总费用水平较低以及公共部门在卫生总费用中的比重比较低，一旦实施全民公费医疗，往往会造成公共部门医疗服务供给的不足，致使全民公费医疗徒有虚名。由于发展中国家工业化水平相对较低，正式就业相对孱弱，采取社会医疗保险制度，也会导致制度设计缺失很多、治理水平低下。无论是公费医疗还是社会保险，其本身的内在缺陷往往会放大，导致医保体系的整体运作绩效不彰。发展中国家医保体系的发展情况可分为4类。
第一，医保体系极端不发达，无论是公共医疗保障，还是私立医疗保险，都不发达，只有少数特权人群（即公务员和公共部门雇员）享有公费医疗或医疗保险。
第二，通过建立社会医疗保险制度，逐渐完善医保体系。同发达国家有类似之处，多数发展中国家是从社会医疗保险起步，首先为正式就业部门中的就业者及其家属提供医疗保险，然后再通过政府补贴的方式，引入公共健康保险的制度要素，将医保覆盖面拓展到其他人群，例如自雇者或非正式就业者、非就业人群、农村居民等。在此过程中，社会医疗保险+公共健康保险的体系往往呈现碎片化之势，即不同的人群由不同的保险制度所覆盖，最后导致筹资规则不一，给付结构有别。碎片化的医保体系不仅缺失公平，而且效率不彰。而且，面对非正式就业人群，以薪酬为筹资基础的社会医疗保险实施起来非常困难，而以自愿性缴费为筹资基础的公共健康保险也面临着严重的逆向选择问题，无法实现广覆盖，更谈不上全覆盖。
第三，一开始就建立起全民公费医疗，但由于政府财政投入不足，全民公费医疗体系无法为民众带来公平、适当的医疗保障。面对低水平全民公费医疗所带来的诸多问题，政府不断采取打补丁的方式加以应对，要么不断引入一些面向就业者或高收入人群的社会医疗保险项目，要么由政府补贴设立一些公立健康保险项目，试图达成一种高水平的全民医保格局，结果却适得其反，整个医保体系和医疗体系呈现高度碎片化。
这类国家，一部分是转型国家，从社会主义的全民公费医疗转型为公费医疗、社会保险、健康保险混杂的医保体系，俄罗斯就是这类国家的典例。苏联崩溃之后，俄罗斯所继承的公费医疗制度，与其他社会保障制度（例如国家养老制度）一样，入不敷出，每况愈下。百姓看病治病，虽然号称免费，但自付的比例大幅度增加。俄罗斯政府引入社会医疗保险制度。由于不同的人群参加的医疗保险不一样，缴费水平不一，因此呈现一定的碎片化。为应对这一局面，俄罗斯政府在医保给付结构的去碎片化上下了一番功夫。即定义一整套“基本医疗服务包”，对所有国民基本上是免费提供。
另一部分是一些英联邦国家，借鉴英国模式，建立全民公费医疗，印度就是这类国家的典例。早在1950年，印度就建立了全民公费医疗，民众可以在公立医院享受基本上免费的医疗服务。但由于政府投入水平太低，印度公立医院的硬件和软件都很孱弱，无法满足民众对公费医疗的需求，民众只能自己付钱到私立医疗机构就医。
印度卫生总费用占GDP的比重一直很低，且公共部门支出在卫生总费用中的比重也很低。与此同时，私立医疗保险在印度很不发达，民众自付在卫生总费用中的占比很高。为了让低收入民众享有基本医疗服务，印度政府一方面维持既有的全民公费医疗体系，另一方面又推出了许多政府资助的自愿性医疗保险项目。2008年，印度政府推出一个新的全国性公共健康保险计划，专门为贫困家庭提供住院保险。印度政府针对其既有的全民公费医疗缺乏系统性和一致性的措施，只采取打补丁的方式进行小修小补，最终导致整个医保体系的碎片化。
第四，由于历史原因，私立医疗保险较为发达，但其覆盖面集中在某些经济发达地区的中高收入人群，无法实现全民医保。政府采取积极干预措施，建立全民公费医疗或全民健康保险。金砖国家中的南非和巴西以及OECD新成员国智利就是这类国家的典例。
南非、巴西与智利医保体系具有共同特点：首先，卫生总费用占GDP的比重并不低，金砖国家的南非和巴西还高于OECD成员国智利；其次，卫生总费用中公共支出的占比都很低，均低于50%，而南非和巴西在这一指标上还略强于智利，这说明这三个国家的政府都没有在医保体系的建设上发挥主导作用；再次，私立医疗保险均较为发达。在很大程度上，南非和巴西（以及智利）的医保体系正走向美国模式，即形成私立医疗保险占大头，并与社会医疗保险、公共健康保险、公费医疗服务混杂的格局。
南非的医保体系继承了种族隔离时期留下的“荷兰式遗产”，社会医疗保险和私立医疗保险混杂，其主要受益者是收入水平较高的白人、公务员以及少数正在兴起的黑人中产阶层。非洲人国民大会党自1994年执政以来，引入了全民公费医疗制度，以应对中低收入人群的医保需求。新兴的公共医疗保障体系在艾滋病防治方面发挥了主导作用，但由于政府投入不足，依然无法满足广大民众的公费医疗服务的需求。
巴西在1988年以载入宪法的庄重形式建立了统一医疗体系，并将健康作为一项公民权利和国家为民众提供健康服务的义务。巴西的这种准全民公费医疗体系，其筹资来源于多级政府的财政投入和特定的医保缴费，其给付结构划一，实现了城乡一体化。尽管巴西所有民众都能享受一定程度的公费医疗，但公费医疗的保障水平有限，私立医疗保险依然举足轻重。联合国社会发展研究所的一项研究指出，巴西医保体系在去碎片化和普惠化的道路上面临的挑战：一是政府能否对公费医疗体系给予稳定的、充足的投入。二是公共医疗服务体系有待扩张。三是政府对医疗领域公私关系的管制，在社会不平等非常严重的大背景下，仍有待加强。
结语：发展中国家社会医疗保险去碎片化任重道远
无论在发达国家还是发展中国家，医疗保障体系的发展大多从社会医疗保险的设立起步。社会医疗保险是一种多元付费者体系，不同的人群在不同的医保机构参保，缴费和给付的游戏规则极不尽相同，从而导致个体的医保身份化以及整个医保体系的碎片化，既有失公平，也有损效率。此外，社会医疗保险在筹资上以工资税为基础，本身存在累退性的不公平问题，而且对正式就业体系或正式劳动力市场参与的依赖性较高。
全民公费医疗的筹资依赖于一般税收，如果整个税收体系具有累进性，医保体系也就具有累进性，公平程度较高。在全民公费医疗体系中，给付结构对所有人都一样，没有碎片化的问题，而且医保与民众的劳动力市场参与脱离了关系。全民健康保险是一种准全民公费医疗制度，其特点是筹资依赖于特定税收。全民健康保险的筹资水平取决于特定税收本身的情况，比较稳定，全民公费医疗需要与其他社会经济发展项目竞争公共预算资金，因此其筹资水平不大稳定。
面对社会医疗保险内在固有的碎片化倾向，不少发达国家通过强化政府在医保给付规则上的管制，使得所有参保者都享有平等的基本医疗保障服务包。西欧国家、日本和以色列都在社会医疗保险为主干的制度框架中实现了去碎片化，同时也保留了多元付费者体系中医保机构之间必要的竞争。转型国家中的俄罗斯和中东欧国家也走上了这一道路。相对来说，俄罗斯医保体系的去碎片化进展稍慢一些。
由于种种原因，很多发达国家以推动社会医疗保险向全民公费医疗或准全民公费医疗的转型，一劳永逸地解决了医保碎片化的问题。有些发展中国家要么一开始就实施全民公费医疗，要么也走上了从医疗保险向公费医疗的转型之路，但是由于政府投入不足以及其他制度设计和治理能力上的缺陷，全民公费医疗并不能很好地满足全民对公费医疗的需求。在医保体系的去碎片化和普惠化上，发展中国家还任重道远。
[项目基金]
国家社会科学基金重大项目“中国特色现代社会福利制度框架设计研究”(15ZDA050)。
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